Piotr Karniej – osoba, która z zarządzaniem w służbie zdrowia ma kontakt na co dzień opowie nam o swojej pracy, o problemach charakterystycznych dla tej branży i ogólnej sytuacji medycyny w Polsce.

Witam serdecznie Panie Piotrze. Proszę nam powiedzieć, kiedy po raz pierwszy zetknął się Pan z zarządzaniem w służbie zdrowia?

W roku 1999 jeszcze jako student zostałem powołany na stanowisko pełnomocnika ds. tworzenia niepublicznego zoz-u przez jedną ze spółek na terenie Wielkopolski. Zakład został założony, w roku 2000 podpisał pierwszy kontrakt z NFZ, a ja zostałem w nim kierownikiem działu administracji.

Wtedy pierwszy raz zetknął się Pan z zarządzaniem lekarzami? Jakie to było doświadczenie?

Nie, pochodzę z rodziny lekarskiej. Oboje moi rodzice są lekarzami, moja babcia była lekarzem więc z tym środowiskiem jestem związany można powiedzieć od pępowiny Urodziłem się w czasie studiów moich rodziców na Akademii Medycznej, przez pierwsze 2 lata życia mieszkałem w akademiku.

Chyba nasiąkłem medycyną już wtedy. Mój stosunek do środowiska lekarskiego jest bardzo otwarty, potrafię z nimi rozmawiać, znam ich język, specyfikę pracy, sposób myślenia. Znam też ich słabe strony (takie jak brak zdolności organizatorskich, brak świadomości zmian gospodarczych i ekonomicznych, trudną adaptację do nowych przepisów prawa). Wykorzystuję to i na tej słabości buduję swoją pozycję ekspercką.

Myślę że niebagatelny jest fakt, że w czasie studiów we Francji pracowałem w szpitalu, jeździłem w zespołach wyjazdowych pogotowia, więc nie jestem traktowany jako człowiek z zewnątrz środowiska. To ułatwia mi rozmowy w sprawach medycznych (jak to czegoś się nie da, oczywiście że się da , a poza tym znając nomenklaturę medyczną (w tym łacińską) potrafię być partnerem w rozmowach prywatnych.

Dodatkowo mój prestiż w środowisku lekarskim podniósł mój doktorat z ekonomii i aktualnie przeze mnie kontynuowana habilitacja. Także to na pewno znajduje uznanie w środowisku, które stale przez całe życie podnosi kwalifikacje.

Świetny przykład tego, ile wysiłku trzeba włożyć, aby dotrzeć do tej grupy zawodowej. Opowiedz nam czym się teraz zajmujesz?

Teraz jestem pełnomocnikiem ds. zarządzania operacyjnego i członkiem zarządu w Specjalistycznym Centrum Medycznym, które jest partnerem medycznym LUX-MED. Mamy w sumie 20 poradni specjalistycznych (własnych i koordynowanych), 2 poradnie lekarza rodzinnego w dwóch gminach.

Współpracujemy też z partnerami prywatnymi (4Med, Allianz, Inter Polska, ICR) w zakresie opieki koordynowanej, konsultacji specjalistycznych, ubezpieczeniowych. Ostatnio także odwoławczych w postępowaniu Hestii.

Dodatkowo prowadzę firmę konsultingową, która zajmuje się obsługą ekonomiczną, księgową, logistyczną ok. 30 małych jedno- i kilkuosobowych firm medycznych na terenie południowej Wielkopolski i Dolnego Sląska (lekarze rodzinni, pielęgniarski środowiskowe, higienistki szkolne, małe poradnie specjalistyczne).

Prowadzimy za klientów rozliczenia z NFZ, negocjujemy w ich imieniu, tworzymy oferty, szukamy leasingów, realizujemy pełne doradztwo inwestycyjne, informatyczne, finansowe, kredytowe, łącznie z analizami finansowymi.

Poza tym uczestniczymy w restrukturyzacji publicznych szpitali. 2 lata temu jako ekspert brałem udział w zespole Marszałka Województwa Dolnośląskiego, zajmującym się projektem zmian sieci szpitali na terenie Dolnego Śląska.

Teraz jako ekspert Uniwersytetu Jagiellońskiego uczestniczę w projekcie reorganizacji rachunku kosztów szpitalnych (projekt finansowany przez Ministerstwo Nauki). Także trochę się dzieje

Na pewno się nie nudzisz Opowiedz nam, jak Ci się pracuje w służbie zdrowia. Jakie problemy napotykasz, których raczej nie ma w innych branżach?

Pracuje mi się bardzo dobrze, lubię swoją pracę, chociaż często spotykam się z takim oporem materii, który jest niespotykany w innych branżach. Szczególnie jeśli chodzi o zmiany, restrukturyzacje, reorganizacje. To jest akurat wspólne dla innych branż.

Nie jest łatwo w ogóle przeprowadzać zmiany. Praca w ochronie zdrowia pozwala mi na nawiązywanie ciekawych kontaktów, uczestniczenie w tworzeniu struktur i zasad (np. praca w sejmowej komisji zdrowia, ministerialnych zespołach ekspertów). Także to jest to co lubię robić.

A co do problemów to zdecydowanie największe problemy wiążą się z brakiem pieniędzy w systemie, brakiem świadomości ile co kosztuje w systemie zdrowia, a przede wszystkim budowaniem nowych struktur na ruinach poprzedników.

Nie umiemy tworzyć ewolucyjnego systemu opieki zdrowotnej, takiego jaki funkcjonuje np. we Francji. Tam system zmienia się nieustannie, ale pod wpływem określonych czynników, a nie tylko dlatego że był wdrażany przez przeciwników politycznych.

Inny problem z jakim spotykam się bardzo często to niechlujność urzędnicza. NFZ to organizacja, która nie tylko nie zna swojego miejsca w systemie, próbuje zachowywać się jak jednocześnie organizator, kupujący, kontrolujący, finansujący i jeszcze Bóg wie kto.

W cywilizowanych krajach organizacja, kontrola i finansowanie to procesy rozłączne. U nas taka omnipotencja powoduje, że bez zgody (czasami warunkowanej głupio i niemerytorycznie) miejscowego NFZ praktycznie nie można wejść w system finansowania publicznego.

Pod dużym znakiem zapytania są też kwalifikacje kontrolujących (np. lekarz kontrolujący dokumentację kadrową wykorzystania środków z ustawy podwyżkowej, albo pielęgniarka kontrolująca celowość terapii). No ale tak będzie dopóki nie będziemy mieli do czynienia z dywersyfikacją przychodów z systemu publicznego, a to wiąże się z koniecznością ubezpieczeń komplementarnych i możliwością przejmowania obowiązków płatnika publicznego przez instytucje finansowe, z zachowaniem struktur NFZ jako płatnika emergentywnego i podstawowego. No ale to jedno z licznych marzeń

Mówiąc krótko – ciężko coś zmienić. A jak wygląda rynek prywatnej ochrony zdrowia w Polsce? Pewien lekarz kiedyś mi powiedział, że osiedlowa apteka zarabia w jeden dzień tyle, co osiedlowy sklep w miesiąc.

To może być prawda, ale powód tego jest taki że leki w Polsce są drogie, a społeczeństwo nauczyło się na wszystko brać jakieś leki. Reklamy telewizyjne też na każdą przypadłość proponują kilka preparatów, więc ludzie je kupują.

Tak się składa, że najwięcej zarabia się właśnie na lekarz OTC (over the counter), a więc takich na które nie potrzeba recepty. Te drogie są najczęściej refundowane przez NFZ, a jeśli nie to wysoka cena wynika z wysokiej ceny jaką apteka płaci hurtowni.

Więc kolosalnych zysków na drogich lekach, wbrew pozorom nie ma. Zresztą to potwierdza tezę, że najlepiej zarabia się na tanich produktach, budując efekt skali.

Jeśli chodzi o rynek prywatnych usług medycznych to nie wygląda najgorzej. Wbrew temu co sądzą niedoinformowani politycy, ponad 80% opieki podstawowej i blisko 60% specjalistycznej ambulatoryjnej jest w rękach prywatnych.

Czasem te podmioty działają jako nzoz-y, czasem jako praktyki indywidualne, ale są już prywatne. Podobnie dzieje się ze szpitalami. Jest już całkiem sporo placówek, które są prywatne, a jakoś lokalne społeczeństwo nie zgłasza pretensji antykomercjalizacyjnych. To oznacza, że polityka zdrowotna jest często oderwana od rzeczywistości i praktyki dnia codziennego.

Jeszcze na początku XXI wieku (lata 2000 – 2001) przejawów działalności prywatnej nie było wiele, lekarze obawiali się przejmowania swoich poradni w swoje własne zarządzanie, ale od kiedy okazało się że da się na tym nieźle zarobić bez szkody dla systemu i pacjentów, sądzę że dzisiaj już nikt nie ma takich obaw.

W dodatku trzeba zauważyć, że mimo że szpital jest publiczny, to w jego wnętrzu na pewno jest bardzo wiele prywatnych praktyk lekarskich, świadczących choćby dyżury lekarskie na zasadzie kontraktu. Także prywatna opieka medyczna w Polsce rozwija się w zadziwiającym tempie, co ważne bez jakiejkolwiek szkody dla pacjentów.

Ja jestem zwolennikiem urynkowienia usług medycznych w pełnym tego słowa znaczeniu, dzisiaj mamy do czynienia z ułomnym rynkiem. Jeśli rynek to zgodnie z definicją wielość podmiotów po stronie popytu i podaży, pomiędzy którymi kształtuje się cena równowagi rynkowej, to nam choćby do tej ceny ciągle bardzo daleko. Ale wracamy do tego co powiedziałem wcześniej – polityki nakazowo – rozdzielczej publicznego płatnika.

A więc wcale nie jest tak źle, a przynajmniej trend jest dobry. Jak osoba bez wykształcenia lekarskiego powinna obchodzić się z lekarzami, jeśli przyjdzie jej nimi zarządzać?

To nie jest wcale wiedza tajemna, nie zawsze osoba zarządzająca jest przedstawicielem tego samego zawodu co osoby przez nią zarządzane, a jednak można ułożyć poprawnie stosunki w organizacji. Przede wszystkim jestem zwolennikiem zarządzania partnerskiego, a więc wdrażania projektów z udziałem pracowników jako partnerów procesu.

Lekarze muszą mieć świadomość, że dyrektor mimo ze nie reprezentuje ich środowiska szanuje ich pracę zawodową, nie jest dyktatorem i stara się zrozumieć ich specyfikę. Ostatnio przeprowadzone we Francji badania przez grupę MEAH (Narodowa Misja Ekspertów ds. Audytu Zarządzania Szpitalami) udowodniły, że lekarze poddają się zarządzaniu z większym zaangażowaniem w sytuacji, w której efekt planowanych zmian przekłada się na proces terapeutyczny, podniesienie jakości procesów i sprzętu, podniesienie własnych kwalifikacji medycznych.

Oznacza to, że restrukturyzacje nastawione wyłącznie na efekt ekonomiczny (choćby dla ekonomistów był niezwykle ważny), nie spotka się z entuzjazmem wśród lekarzy. Oni są skłonni do współpracy wtedy, gdy pokaże im się obok efektów menedżerskich, także efekty praktyczne, medyczne.

Takie które obok poprawy efektywności zarządzania podniosą też efektywność terapii. I tak właśnie trzeba sprawę pokazywać, jeśli chcemy wymienić system informatyczno – informacyjny szpitala, w celu wdrożenia nowego rachunku kosztów, to lekarzom ten proces przedstawimy jako możliwość zwiększenia ich operatywności, zmniejszenie biurokracji, zwiększenie czasu jaki mogą poświęcać chorym w wyniku ograniczenia wpisywania tej samej informacji w kilku miejscach.

To samo działanie zawsze ma kilka aspektów, zadaniem dyrektora jest właściwie i zgodnie z prawdą je przedstawić. W zarządzaniu lekarzami nie można pozwolić sobie na ukrywanie, okłamywanie, bo zarządzanie zespołem ludzi wykształconych, inteligentnych, profesjonalnych musi opierać się na wzajemnym zaufaniu co do wzajemnych kwalifikacji.

Myślę, że niezależnie od profesji w zarządzaniu kluczowy jest szacunek dla pracownika, lekarze są grupą zawodową wyjątkowo czułą na tym punkcie. Wśród dyrektorów szpitali spotykamy często prawników, ekonomistów, inżynierów, a więc nie istnieje wymóg aby lekarz zarządzał szpitalem.

Takie rozwiązanie było praktyką dnia codziennego w ubiegłym wieku, ale dzisiaj można śmiało powiedzieć, że ostatnio duża liczba wyzwań menedżerskich jakie stają przed dyrektorem zmuszają go do twórczego myślenia organizatorskiego.

Bardzo cenne rady odnośnie przedstawiania informacji. Do wykorzystania nie tylko w służbie zdrowia. Jak według Ciebie będzie się rozwijał rynek służby zdrowia w ciągu kilku następnych lat, w Polsce? Będzie lepiej?

Naturalnie, ja jestem optymistą jeśli chodzi o rozwój całego sektora zdrowia. Faktycznie ciągle borykamy się z restrukturyzacjami, nowymi reformami, zmianami w finansowaniu, ale to są problemy ściśle operacyjne.
Strategicznie za cel postawiliśmy sobie doprowadzenie polskiej ochrony zdrowia do warunków europejskich.

I to nie tylko jeśli chodzi o obszar medyczny, bo tym zajmują się już lekarze, ale właśnie w warstwie
zarządzania. Zadaniem menedżerów jest stworzenie takich ram organizacyjnych, aby medycyna mogła się właśnie w tym kierunku rozwijać.

Myślę, że przyszłością rynku jako całości jest prywatyzowanie tego co może być prywatne oraz komercjalizowanie sektora publicznej opieki medycznej, z jednoczesnym jasnym określeniem roli państwa w finansowaniu zdrowia obywateli.

Przyszłością jest też rynek jako taki, o czym mówiłem wcześniej. Jeśli doprowadzimy do odpowiednich warunków rozwoju i cywilizowanych zasad kształtowania się cen za usługi medyczne (oparte o właściwe wyceny kosztów), wtedy mamy szansę na sukces.

W tym co powiedziałem wcześniej bardzo ważne jest rozróżnienie prywatyzacji od komercjalizacji. Można odnieść wrażenie, że politycy którzy o tym mają decydować nie mają słowników i nie rozróżniają tych zupełnie odmiennych pojęć. Prywatyzacja czy komercjalizacja to wskazanie odpowiedzialnego właściciela, który będzie dbał o swój kawałek świata i na pewno będzie zastanawiał się jak rozwijać swoją organizację.

Ten rozwój będzie musiał siłą rzeczy służyć pacjentom, bo szpital bez pacjentów nie może funkcjonować. Na końcu tego procesu jest odpowiedzialność, z czym dzisiaj niestety mamy czasami kłopoty.
Trochę szkoda że konkluzja jest zbyt oczywista, ale wystarczy spojrzeć na kraje Europy zachodniej (Francja, Austria, Niemcy, Włochy).

Każde z nich ma swoje lokalne problemy z opieką zdrowotną, żaden kraj nie ma monopolu na wiedzę zakresu organizacji służby zdrowia (warto zauważyć, że nie ma w Europie jednolitego systemu organizacji ochrony zdrowia, a Unia Europejska nawet nie stara się nikogo przekonać do wdrażania jednolitych systemów), ale jeśli my sobie z czymś nie radzimy, a nasz sąsiad zrobił to lepiej to czy nie warto skorzystać z jego doświadczeń? Tym bardziej że dobrych rozwiązań nie brakuje.

Zakładając inercję czasową pomiędzy polskim i zachodnioeuropejskim systemem opieki zdrowotnej (jeśli traktować go łącznie), to za kilka lat będziemy borykali się z tymi problemami, które dzisiaj nurtują Francuzów, Niemców, ale organizacyjnie będziemy już na o wiele wyższym niż dzisiaj etapie.

Miejmy nadzieję, że dzięki takim ludziom jak Ty, jakość służby zdrowia w Polsce będzie stale rosła, a kiedyś, kto wie, może nawet lepsza niż w starej unii. Dziękuję bardzo za rozmowę.

Również bardzo dziękuję, a co do tej jakości to będzie wysoka pod warunkiem dobrej współpracy pomiędzy zarządzającymi, profesjonalistami medycznymi (lekarzami, pielęgniarkami, położnymi) i pacjentami. W organizacji medycznej dobrze muszą czuć się nie tylko pacjenci, ale także pracownicy. Jeśli tak będzie, to mamy szanse na sukces.
Pozdrawiam